BUSINESS

診療報酬適正化事業

超高齢化が進む日本では、医療費をいかに適正に活用していくかが大きな課題となっています。日本の国民医療費は2018年度に43兆円を上回り、過去最高を更新しました。この傾向は今後も続き、2030年には60兆円に達する※1と見込まれています。医療費の増加により、国内の健康保険組合の2019年度の経常赤字は合計986億円。健康保険組合の実に6割超が赤字財政の渦中にあり、その持続性に課題を抱えています。※2

この背景の中、CUCの経営支援先医療機関のレセプト点検・審査結果の精査点検を行った結果、適切に査定されず改善余地のある請求内容が多数存在していることがわかりました。(専門的・臨床的な内容のチェックが不十分)

我々CUC i-DATAは、審査基準にEBM※3を反映し算定方法を統一化することで、レセプトの保険者再審査を支援します。健康保険組合が医療機関に支払う診療報酬を適正化することで、健康保険組合の財政赤字の改善を実現し、ひいては日本の社会保障体制維持への貢献を目指します。

※1 内閣官房・内閣府・財務省・厚生労働省「2040年を見据えた社会保障の将来見通し(議論の素材)」(平成30年5月21日) ※2 平成 31 年度(2019 年度)健保組合予算早期集計より ※3 Evidence-Based Medicineの略。最新・最良の医学的根拠・診療ガイドライン等を指します。

レセプト点検サービス

診療エビデンスに基づき、医療費削減・医療の質向上・適正な医療提供体制の構築を、診療報酬実績をベースにご提案いたします

サービスの特徴

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「レセプト点検サービス」の流れと手順

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サービス内容

  1. 保険者・自治体様向けレセプト点検代行
    ・システムによるレセプト全件確認、および専門スタッフによる目視確認を行います。
    ・対応分野:医科(歯科・調剤・訪問看護・柔整)
    ・確認方法:単月・横覧・縦覧・突合点検
     ※毎月チェック内容を更新いたします。
     ※オンライン再審査請求に対応しています。
    • 縦覧点検(過去数年分のデータ保持可能)
    • EBM(根拠に基づく医療)に基づいたレセプトチェック
      実際に医師が使用しているガイドラインを基に、診療報酬に結び付く内容をチェックし
      精度の高い点検を実現いたします。
  2. 統計分析結果のご提供
    ・審査基準の分析(一次審査・再審査の審査結果を分析)
    ・統計分析結果を提供(はしご受診、重複投薬など)

サービスの特徴

  1. 初期費用+完全成果報酬型(固定費なし)
    無駄なコスト発生がなく、安心してご利用いただくことができます。
    他社と併用いただくことも可能です。
  2. 手厚いアフターフォロー
    審査機関への審査結果に対する問合せ対応等も対応いたします。
  3. 厳重な情報管理体制
    個人情報を暗号化し、安全にデータの受渡しを行うことができます。
  4. 人員確保・スペース確保の必要なし
    ご要望に応じて、弊社管轄内で点検を実施。
    保険者様側に人員確保・スペース確保は必要ありません。
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